高雄市大樹區衛生所檔案應用申請 委任書
本人 因 不克為 案親至高雄市大社區衛生所閱覽、抄錄、複製檔案資料，特委託 代為辦理下列事項：
□申請應用檔案□應用（閱覽、抄錄或複製）檔案□領取檔案複製品□申請案聯繫及公文送達事宜。
姓 名
委託人姓名
受委託人姓名
性 別
出 生 年 月 日
身 分 證 字 號
職 業
地 址
聯 絡 電 話
此致
高雄市大樹區衛生所
委託人 簽章
受委託人 簽章
中 華 民 國 年 月 日