高雄市大樹區衛生所檔案應用簽收單
一式共二聯（一聯業務承辦單位備查、一聯申請人收執）
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申請書編號：
申 請 人：
業務承辦人：
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約定應用日期： 年 月 日起 時 分迄
時 分
實際應用時間： 年 月 日起 時 分迄
時 分
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序號
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檔號/收發文字號
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案由/案名
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應用
方式
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還卷
註記
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頁數
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備 註
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1
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□閱覽 □抄錄 □複製
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□閱畢
□續閱
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2
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□閱畢
□續閱
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3
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□閱覽 □抄錄 □複製
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□閱畢
□續閱
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4
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□閱畢
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5
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□閱畢
□續閱
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6
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□閱畢
□續閱
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7
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□閱畢
□續閱
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8
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□閱畢
□續閱
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9
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□閱畢
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10
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□閱覽 □抄錄 □複製
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□閱畢
□續閱
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申請人確認借調檔案內容、頁數及件數無誤簽收：
日期： 年 月 日
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